Richiesta del certificato del casellario giudiziale

Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale del Casellario di ____________________
Si richiede il rilascio del seguente certificato / visura del casellario giudiziale:
0 GENERALE (art. 24 T.U.)
0 PENALE (art. 25 T.U.)
0 CIVILE (art. 26 T.U.)
0 VISURA (art.33 T.U.)
0 TU D.P.R. 14/11/03 n. 313
0 PER USO ELETTORALE (art. 29T.U.)
0 PER ADOZIONE (art. 82 L.184/83)
0 RICHIESTO DAL DIFENSORE (art. 22 T.U.)

Il/La sottoscritto/a _____________________________ Nat_ il ___ /___ /_____ in  ______________________________________ (se nato all’estero indicare anche lo Stato) ___________________________________________________ Sesso:
0 Maschile  0 Femminile
Codice Fiscale ____________________________ Residenze in ______________________ alla Via _____________________
Numero copie richieste ______________
0 In Bollo
0 Esente da bollo per uso: (indicare la motivazione):
0 Lavoro
0 Concorso
0 Esente da bollo e diritti per uso: (indicare la motivazione)
0 Adozione
0 Visura
0 Con urgenza ( bollo €. 7,08)
0 Senza urgenza (bollo €.3,54)
Luogo e data ___________________
(firma dell’intestatario del certificato)

0 Allega fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento (oppure)
0 Esibisce il seguente documento:
Tipo ___________________ N.ro___________________ rilasciato da: _____________il ___________________ La richiesta può essere presentata anche tramite un delegato. In questo caso allegare alla domanda, oltre alla fotocopia del documento di riconoscimento dell’ intestatario del certificato, anche il conferimento della delega.
0 allega conferimento delega

Riservato all’ufficio
N. ________________ Reg. Certif.
Esatti € ______________ per diritti mediante applicazione di marche sul certificato.
Luogo e data L’IMPIEGATO____________________________

CONFERIMENTO DELEGA
in favore di  (cognome e nome del delgato) _________________________________
nat_ il ___ / __ / ____ a___________________________
Sesso:
0 Maschile
0 Femminile
Codice Fiscale _____________________ Residente a____________________________
0 per la presentazione dell’istanza
0 per il ritiro dell’atto anche se l’atto risulta positivo
Riportare gli estremi documento del delegato e allegare una fotocopia non autenticata di un documento di riconoscimento del delegato:
Tipo __________________ n.ro _______________ rilasciatoo da:_____________________ il ______________
0 Si allega fotocopia non autenticata del documento di riconoscimento (del delegato)
Luogo e data__________________________
(firma dell’intestatario del certificato e delegante)