Prevenzione dell’influenza stagionale: raccomandazioni per la stagione 2018 2019

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Prevenzione dell’influenza stagionale: raccomandazioni per la stagione 2018 2019

L’influenza rappresenta un serio problema di Sanità Pubblica e una rilevante fonte di costi diretti e indiretti per la gestione dei casi e delle complicanze della malattia e l’attuazione delle misure di controllo ed è tra le poche malattie infettive che di fatto ogni uomo sperimenta più volte nel corso della propria esistenza indipendentemente dallo stile di vita, dall’età e dal luogo in cui vive.
In Europa, l’influenza si presenta con epidemie annuali durante la stagione invernale. Casi sporadici possono verificarsi anche al di fuori delle normali stagioni influenzali, anche se nei mesi estivi l’incidenza è trascurabile.
Le raccomandazioni dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS) sulla composizione deivaccini, per l’Emisfero Nord, contro i virus influenzali sono rese disponibili nel mese di febbraio di ogni anno per la stagione successiva. Nel febbraio 2018, l’OMS ha raccomandato la nuova composizione vaccinale per la stagione 2018/2019 elencando i virus da inserire nella formulazione quadrivalente e trivalente.

Le raccomandazioni annuali per l’uso dei vaccini antinfluenzali in Italia sono elaborate dal Ministero della Salute dopo la revisione di una serie di aspetti, tra cui: il carico della malattia influenzale e le popolazioni target per la vaccinazione; sicurezza, immunogenicità ed efficacia dei vaccini antinfluenzali; altri aspetti rilevanti.
Le epidemie influenzali annuali sono associate a elevata morbosità e mortalità. Il Centro Europeo per il controllo delle Malattie (ECDC) stima che ogni anno, in Europa, si verificano dai 4 ai 50 milioni di casi sintomatici di influenza e che 15.000/70.000 cittadini europei muoiono ogni anno per complicanze dell’influenza. Il 90% dei decessi si verifica in soggetti di età superiore ai 65 anni, specialmente tra quelli con condizioni cliniche croniche di base.
In Italia, la sorveglianza integrata dell’influenza InfluNet prevede la rilevazione stagionale delle sindromi simil influenzali (influenza-like-illness, ILI) attraverso la rete di medici sentinella. I dati forniti dal sistema di rilevazione, attivo dal 1999, hanno permesso di stimare che le ILI interessano ogni anno una percentuale compresa tra il 4 ed il 12% della popolazione italiana (dalla stagione 2000/2001 alla 2016/2017), a seconda delle caratteristiche dei virus influenzali circolanti. Dalla stagione pandemica 2009/10, inoltre, è attivo in Italia il monitoraggio dell’andamento delle formegravi e complicate di influenza confermata (introdotto con Circolare del 19 novembre 2009 e successive integrazioni con Circolari del 26 novembre 2009, del 27 gennaio 2011, del 7 dicembre 2011, 16 gennaio 2013, 16 gennaio 2014, del 12 gennaio 2015, del 1 dicembre 2015, del 20 dicembre 2016 e 27 novembre 20171). Secondo quanto previsto dalla circolare del Ministero della Salute, le Regioni e Province autonome sono tenute a segnalare al Ministero e all’ISS i casi gravi ecomplicati di influenza confermata in laboratorio, le cui condizioni prevedano il ricovero in Unità di terapia intensiva (UTI) e/o, il ricorso alla terapia in ECMO

Epidemiologia e sorveglianza dell’Influenza
L’influenza è una malattia respiratoria che può manifestarsi in forme di diversa gravità che in alcuni casi, possono comportare il ricovero in ospedale e anche la morte. Alcune fasce di popolazione, come i bambini piccoli e gli anziani, possono essere maggiormente a rischio di gravi complicanze influenzali come polmonite virale, polmonite batterica secondaria e peggioramento delle condizioni mediche sottostanti.

Agente infettivo
Esistono due tipi principali di virus dell’influenza: A e B. I virus dell’influenza A sono classificati in sottotipi basati su due proteine di superficie: emoagglutinina (HA) e neuraminidasi (NA). Tre sottotipi di HA (H1, H2 e H3) e due sottotipi di NA (N1 e N2) sono riconosciuti tra i virus dell’influenza A come causa di malattia umana diffusa nel corso dei decenni. L’immunità alle proteine HA e NA riduce la probabilità di infezione e, insieme all’immunità alle proteine virali interne, riduce la gravità della malattia in caso di infezione.
I virus dell’influenza B si sono evoluti in due lineaggi antigenicamente distinti dalla metà degli anni ‘80, rappresentati dai virus B/Yamagata/16/88 e B/Victoria/2/87-like. I virus di entrambi i ceppi B/Yamagata e B/Victoria contribuiscono variabilmente alla malattia influenzale ogni anno. Nel corso del tempo, la variazione antigenica (deriva antigenica) dei ceppi si verifica all’interno di un sottotipo di influenza A o di un lineaggio B. La possibilità sempre presente di deriva antigenica, che può verificarsi in uno o più ceppi di virus dell’influenza, richiede che i vaccini antinfluenzali stagionali vengano riformulati ogni anno.

Trasmissione
L’influenza è trasmessa principalmente dalle goccioline diffuse attraverso la tosse o gli starnuti e può anche essere trasmessa attraverso il contatto diretto o indiretto con le secrezioni respiratorie contaminate. Il periodo di incubazione dell’influenza stagionale è solitamente di due giorni, ma può variare da uno a quattro giorni. Gli adulti possono essere in grado di diffondere l’influenza ad altri da un giorno prima dell’inizio dei sintomi a circa cinque giorni dopo l’inizio dei sintomi. I bambini e le persone con un sistema immunitario indebolito possono essere più contagiosi.

Fattori di rischio
Le persone a maggior rischio di complicanze correlate all’influenza sono adulti e bambini con malattie di base (vedi Tabella 1), residenti in strutture socio sanitarie e altre strutture di assistenza cronica, persone di 65 anni e oltre, donne in gravidanza e alcune categorie professionali (operatori sanitari, lavoratori dei servizi essenziali, ecc.).

Stagionalità
L’attività dei virus influenzali in Italia inizia durante l’autunno e raggiunge il picco nei mesi invernali per ridursi poi in primavera e in estate. A seconda dell’anno, il picco può verificarsi inperiodi differenti dell’autunno-inverno.

Sintomi Clinici
I sintomi dell’influenza includono tipicamente l’insorgenza improvvisa di febbre alta, tosse e dolori muscolari. Altri sintomi comuni includono mal di testa, brividi, perdita di appetito, affaticamento e mal di gola. Possono verificarsi anche nausea, vomito e diarrea, specialmente nei bambini. La maggior parte delle persone guarisce in una settimana o dieci giorni, ma alcuni soggetti (quelli di 65 anni e oltre, bambini piccoli e adulti e bambini con patologie croniche), sono a maggior rischio di complicanze più gravi o peggioramento della loro condizione di base.

Distribuzione della malattia: incidenza

In tutto il mondo, le epidemie annuali provocano circa un miliardo di casi di influenza, da circa tre a cinque milioni di casi di malattia grave e da circa 250.000 a 500.000 decessi. Per informazioni correnti sull’attività influenzale internazionale consultare il sito Web FluNet dell’OMS (http://www.who.int/influenza/gisrs_laboratory/flunet/en/).
Il Centro Europeo per il controllo delle Malattie (ECDC) stima che ogni anno, in Europa, si verificano dai 4 ai 50 milioni di casi sintomatici di influenza e che 15.000/70.000 cittadini europei muoiono ogni anno di cause associate all’influenza. Il 90% dei decessi si verifica in soggetti di età superiore ai 65 anni, specialmente tra quelli con condizioni cliniche croniche di base. Per informazioni correnti sull’attività influenzale europea consultare il sito Web FluNews Europe dell’OMS/Europa e del Centro per il controllo delle Malattie Europeo (ECDC) (https://flunewseurope.org/).

Incidenza in Italia
L’influenza e la polmonite sono classificate tra le prime 10 principali cause di morte in Italia. Informazioni aggiornate sull’influenza sono disponibili sul sito web di FluNews Italia (http://www.epicentro.iss.it/problemi/influenza/FluNews.asp). La sorveglianza integratadell’influenza raccoglie dati e informazioni da varie fonti (casi gravi, Sismg, InfluWeb, InfluNet- Epi, InfluNet-Vir) per fornire un quadro nazionale dell’attività dell’influenza.
Presso il Ministero della Salute è costituito il centro per il ritorno delle informazioni,sull’andamento nazionale dell’influenza, tramite stampa e mezzi informatici, dirette a operatori,utenti e ai sistemi di sorveglianza europei e internazionali (http://www.salute.gov.it/portale/influenza/dettaglioContenutiInfluenza.jsp?lingua=italiano &id=704&area=influenza&menu=vuoto).
Informazioni utili sull’andamento epidemiologico delle sindromi simil-influenzali e sullasorveglianza virologica dell’influenza sono disponibili rispettivamente sul sito web di InfluNet –Epi (https://www.iss.it/site/RMI/influnet/pagine/rapportoInflunet.aspx) e sul sito web di InfluNet-Vir (http://www.iss.it/fluv/index.php?lang=1&anno=2018&tipo=5).
Si sottolinea che l’incidenza dell’influenza è spesso sottostimata poiché la malattia può essere confusa con altre malattie virali e molte persone con sindrome simil-influenzale non cercano assistenza medica.

La prevenzione dell’influenza

Misure di igiene e protezione individuale
La trasmissione interumana del virus dell’influenza si può verificare per via aerea attraverso legocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo, una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratoriepuò giocare un ruolo importante nel limitare la diffusione dell’influenza.
Oltre alle misure basate sui presidi farmaceutici, vaccinazioni e antivirali, l’ECDC raccomanda le seguenti misure di protezione personali (misure non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell’influenza:
Lavare regolarmente le mani e asciugarle correttamente. Le mani devono essere lavate accuratamente con acqua e sapone, per almeno 40-60 secondi ogni volta, specialmente dopo aver tossito o starnutito e asciugate. I disinfettanti per le mani a base alcolica riducono la quantità di virus influenzale dalle mani contaminate e possono rappresentare una valida alternativa in assenza di acqua.

  • Buona igiene respiratoria: coprire bocca e naso quando si starnutisce o tossisce, con fazzoletti monouso da smaltire correttamente e lavarsi le mani.
  • Isolamento volontario a casa delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale.
  • Evitare il contatto stretto con persone ammalate, ad es. mantenendo una distanza di almeno un metro da chi presenta sintomi dell’influenza ed evitare posti affollati. Quando non è possibile mantenere la distanza, ridurre il tempo di contatto stretto con persone malate.
  • Evitare di toccarsi occhi, naso o bocca. I virus possono diffondersi quando una persona tocca qualsiasi superficie contaminata da virus e poi si tocca occhi, naso o bocca.Le mascherine chirurgiche indossate da persone con sintomatologia influenzale possono ridurre le infezioni tra i contatti stretti.La campagna di comunicazione sulla prevenzione dell’influenza dovrà quindi includereinformazioni sulle misure non farmaceutiche.Tra i messaggi da privilegiare vi sono: l’igiene respiratoria (contenimento della diffusionederivante dagli starnuti, dai colpi di tosse, con la protezione della mano o di un fazzoletto,evitando contatti ravvicinati se ci si sente influenzati); l’evidenziazione che un gesto semplice ed economico, come il lavarsi spesso le mani, in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito, costituisce un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi.
    Sebbene tale gesto sia sottovalutato, esso rappresenta sicuramente l’intervento preventivo di prima scelta, ed è pratica riconosciuta, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, tra le più efficaci peril controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali.

La vaccinazione
La vaccinazione è la forma più efficace di prevenzione dell’influenza. L’Organizzazione Mondialedella Sanità e il Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2017-19 riportano, tra gli obiettivi di copertura per la vaccinazione antinfluenzale il 75% come obiettivo minimo perseguibile e il 95% come obiettivo ottimale negli ultrasessantacinquenni e nei gruppi a rischio.
Per ciò che concerne l’individuazione dei gruppi a rischio rispetto alle epidemie di influenzastagionale, ai quali la vaccinazione va offerta in via preferenziale, esiste una sostanzialeconcordanza, in ambito europeo, sul fatto che principali destinatari dell’offerta di vaccinoantinfluenzale stagionale debbano essere le persone di età pari o superiore a 65 anni, nonché le persone di tutte le età con alcune patologie di base che aumentano il rischio di complicanze in corso di influenza.
Pertanto, gli obiettivi della campagna vaccinale stagionale contro l’influenza sono:
– riduzione del rischio individuale di malattia, ospedalizzazione e morte
– riduzione del rischio di trasmissione a soggetti ad alto rischio di complicanze o ospedalizzazione
– riduzione dei costi sociali connessi con morbosità e mortalità

I Vaccini disponibili
Tutti i vaccini antinfluenzali disponibili in Italia sono stati autorizzati dall’Agenzia Europea del Farmaco (EMA) e/o dall’Agenzia italiana del Farmaco (AIFA). Tuttavia, non tutti i vaccini autorizzati per l’uso sono necessariamente disponibili sul mercato. Sono le ditte produttrici dei vaccini che definiscono se mettere a disposizione uno o tutti i loro prodotti in un determinato mercato.
Le Regioni decidono annualmente, tramite delle gare per la fornitura di vaccini, tra i prodotti disponibili in commercio, quelli che saranno utilizzati durante le campagne vaccinali.
Le caratteristiche antigeniche dei ceppi virali influenzali che hanno circolato nell’ultima stagioneinfluenzale forniscono la base per selezionare i ceppi da includere nel vaccino dell’annosuccessivo. La decisione sui ceppi virali da includere nel vaccino viene presa dall’OMS, generalmente nel mese di febbraio, per consentire alle aziende di produrre la quantità di vaccino richiesta.
In particolare, i dati raccolti fino a febbraio 2018, nell’ambito delle attività di sorveglianza virologica, coordinate dai NIC dei Paesi dell’emisfero settentrionale, rilevano che la stagione influenzale 2017/2018 in Europa è stata caratterizzata nel complesso da una predominanza di virus di tipo B, maggiormente appartenenti al lineaggio B/Yamagata, con proporzioni variabili, da paese a paese, dei virus di tipo A appartenenti ai sottotipi A(H3N2) e A(H1N1)pdm09. In altre parti del mondo, come ad esempio in Nord America, è stata invece osservata una predominanza di ceppi A, appartenenti al sottotipo H3N2.

Nella riunione annuale, svoltasi a Ginevra il 22 febbraio 2018, l’OMS ha pertanto indicato che la composizione del vaccino quadrivalente per l’emisfero settentrionale nella stagione 2018/2019 siala seguente:

  • antigene analogo al ceppo A/Michigan/45/2015 (H1N1)pdm09;
  • antigene analogo al ceppo A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016 (H3N2);
  • antigene analogo al ceppo B/Colorado/06/2017 (lineaggio B/Victoria); e
  • antigene analogo al ceppo B/Phuket/3073/2013-like (lineaggio B/Yamagata).Nel caso dei vaccini trivalenti, l’OMS raccomanda, per il virus dell’influenza B, l’inserimento dell’antigene analogo al ceppo B/Colorado/06/2017 (lineaggio B/Victoria).Il vaccino per la stagione 2018/2019 conterrà pertanto una nuova variante antigenica di sottotipo H3N2 (A/Singapore/INFIMH-16-0019/2016), che sostituisce il ceppo A/Hong Kong/4801/2014, ed una nuova variante antigenica di tipo B (B/Colorado/06/2017), lineaggio B/Victoria, che sostituirà il ceppo B/Brisbane/60/2008.Un riassunto delle caratteristiche dei vaccini antinfluenzali disponibili in Italia è riportato sul sitodell’AIFA (http://www.agenziafarmaco.gov.it/). Per informazioni complete sulle indicazioni è possibile consultare il foglio illustrativo o le informazioni contenute nelle schede tecniche dei prodotti autorizzati disponibili nel database dei prodotti farmaceutici dell’AIFA.Si fa inoltre presente che recentemente AIFA, ha condotto un approfondimento sull’assenza dilattice/latex/gomma naturale nelle diverse componenti delle siringhe pre-riempite (es. cappuccio, pistone, tappo) dei vaccini influenzali autorizzati per la stagione 2017-2018.

Tale informazione risulta infatti di estrema importanza per i soggetti allergici al lattice che necessitano della copertura vaccinale, i quali, in caso di presenza di lattice anche in tracce, sarebbero esposti al rischio di reazioni allergiche. L’approfondimento ha evidenziato che nessuno dei vaccini autorizzati al commercio in Italia contiene Latex per ulteriori dettagli si rimanda alsito tematico dell’AIFA (http://www.aifa.gov.it/content/assenza-di-lattice-nel- confezionamento-primario-dei-vaccini-influenzali).

Vaccini influenzali inattivati (VII)
I vaccini influenzali inattivati attualmente autorizzati per l’uso in Italia sono un mix di vaccini a virus split e subunità. Nei vaccini split, il virus è stato distrutto da un detergente. Nei vaccini a subunità, HA e NA sono stati ulteriormente purificati mediante la rimozione di altri componenti virali.
Attualmente in Italia sono disponibili vaccini antinfluenzali trivalenti (TIV) che contengono 2 virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e un virus di tipo B e vaccini quadrivalenti che contengono 2 virus di tipo A (H1N1 e H3N2) e 2 virus di tipo B.

Vaccini influenzali inattivati adiuvati
Uno dei prodotti trivalenti contiene l’adiuvante MF59, un’emulsione olio-in-acqua composta da squalene come fase oleosa. Gli altri prodotti inattivati non contengono un adiuvante.

Vaccino influenzale vivo attenuato (LAIV)
Il vaccino LAIV Quadrivalente è un vaccino influenzale vivo attenuato somministrato con spray intranasale e autorizzato per l’uso in persone di età compresa tra 2 e 59 anni. I ceppi influenzali contenuti nel Quadrivalente sono attenuati in modo da non causare influenza e sono adattati al freddo e sensibili alla temperatura, in modo che si replichino nella mucosa nasale piuttosto che nel tratto respiratorio inferiore

Raccomandazioni sull’impiego dei vaccini antinfluenzali per la stagione 2018-19
Il vaccino antinfluenzale è raccomandato per tutti i soggetti a partire dai 6 mesi di età che non hanno controindicazioni al vaccino. Nei bambini di età inferiore ai 6 mesi, il vaccino antinfluenzale non è sufficientemente immunogenico e pertanto non conferisce una protezione sufficiente2. Pertanto, l’immunizzazione con i vaccini influenzali attualmente disponibili non è autorizzata per l’uso o raccomandata per i bambini di età inferiore a 6 mesi.
Il periodo destinato alla conduzione delle campagne di vaccinazione antinfluenzale è normalmente a partire dalla metà di ottobre fino a fine dicembre, fatte salve situazioni anomale.
In accordo con gli obiettivi della pianificazione sanitaria nazionale e con il perseguimento degli obiettivi specifici del programma di immunizzazione contro l’influenza, la vaccinazione antinfluenzale viene offerta attivamente e gratuitamente ai soggetti che per le loro condizioni personali corrono un maggior rischio di complicanze nel caso contraggano l’influenza. In Tabella 1sono riportate tutte le categorie per le quali la vaccinazione è raccomandata ed offerta attivamente e gratuitamente. Per tutti i soggetti della popolazione generale, non appartenenti alle categorie a rischio, che decidano di vaccinarsi contro l’influenza stagionale, per varie motivazioni (timoredella malattia, viaggi, lavoro, etc.), il vaccino stagionale deve essere acquistato in farmacia con prescrizione medica.
Occorre sottolineare che la protezione indotta dal vaccino comincia due settimane dopo l’inoculazione e perdura per un periodo di sei-otto mesi, poi tende a declinare. Per tale motivo, e poiché i ceppi in circolazione possono subire mutazioni, è necessario sottoporsi a vaccinazioneantinfluenzale all’inizio di ogni nuova stagione influenzale.

Articolo tratto da: Ministero della Salute